כשחולה מסרב לכימותרפיה: מה קובע החוק ואיך פוסקים בתי המשפט?

תקציר

סוגיית מינוי אפוטרופוס לשם מתן טיפול רפואי מציל חיים באדם המתנגד לכך, מציבה את המערכת המשפטית והרפואית בפני אחת הדילמות הסבוכות ביותר בדין האזרחי והאתיקה הרפואית: המתח שבין העיקרון של קדושת החיים והחובה הפטרנליסטית להגן על האדם מפני נזק עצמי, לבין הזכות החוקתית לאוטונומיה, לכבוד ולשלמות הגוף.

מאמר זה מנתח מקרה מורכב של אישה המאובחנת עם מחלת הסרטן וסובלת מירידה קוגניטיבית, אשר מאמינה כי ביכולתה לרפא את עצמה בכוחות תודעתיים או אלטרנטיביים ומסרבת למינוי אפוטרופוס שמטרתו לשכנעה או לכפות עליה טיפולים אונקולוגיים.

המאמר מנתח את אמות המידה לקביעת "סף הכשירות המשפטית", עומד על ההבחנה הדקה בין אנוסוגנוזיה (Anosognosia - חוסר תובנה נוירולוגי) לבין תפיסת עולם אלטרנטיבית, סוקר את פסיקת בתי המשפט לענייני משפחה והמחוזי בסוגיית כפיית טיפול אונקולוגי (סעיף 68(ב) לחוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות), ומתווה את גבולות ההתערבות השיפוטית לאור תיקון 18 לחוק.

מבוא והצגת המסגרת המקרית

סוגיית האוטונומיה הרפואית מגיעה לקצה כאשר הדיון אינו עוסק באדם צעיר, בריא בנפשו ובדקתו, אלא באדם המתמודד עם מחלה ממארת מחד, ועם ירידה קוגניטיבית מאידך. במרכז הדיון המשפטי עומד מקרה של אישה מבוגרת שחלתה בסרטן בשלב מתקדם. לצד האבחנה הפיזית, קיימת הערכה רפואית המצביעה על ירידה קוגניטיבית (כגון דמנציה בשלבים ראשוניים עד בינוניים או ליקוי תפקודי קוגניטיבי אחר).

עמדת המטופלת מורכבת משני נדבכים שלובים:

1. אמונה אישית ותפיסת עולם: האישה משוכנעת כי יש ביכולתה לרפא את עצמה בדרכים טבעיות, רוחניות או תודעתיות, ומביעה אמונה עמוקה ביכולת הריפוי העצמי של הגוף והנפש.

2. סירוב אקטיבי לטיפול ולמינוי: היא מתנגדת באופן נחרץ לקבלת טיפולים רפואיים מקובלים (כגון כימותרפיה, הקרנות או ניתוחים), ומתנגדת למינוי אפוטרופוס שמטרתו המוצהרת היא לשכנעה או לקבל החלטות טיפוליות עבורה.

מנגד, בני משפחתה והצוות הרפואי פונים לבית המשפט בבקשה למינוי אפוטרופוס לגוף, מתוך תפיסה כי הירידה הקוגניטיבית ובעיקר חוסר התובנה שלה למצבה, היא המניעה את ה"מחשבות הבלתי-רציונליות" לגבי ריפוי עצמי, וכי בהיעדר התערבות טיפולית...ימיה ספורים.

המקרה מעורר ארבע שאלות משפטיות מרכזיות:

• שאלת הכשירות: האם ירידה קוגניטיבית השוללת במידה כזו או אחרת את היכולת התפקודית, שוללת באופן אוטומטי את הכשירות המשפטית לקבלת החלטה רפואית?

• סוגיית האנוסוגנוזיה: כיצד מוגדר הראי הרפואי-משפטי של "חוסר תובנה למחלה" (Anosognosia), והאם יש לראות בו כשל קוגניטיבי המפקיע כשירות, או שמא ביטוי מורכב של אמונה או מנגנון הגנה?

• שאלת מוסד האפוטרופסות: האם קיים בדין הישראלי מושג של "אפוטרופוס לשכנוע", והאם ניתן למנות אפוטרופוס שמטרתו היחידה היא עקיפת רצונו המפורש של האדם?

• המגמה בפסיקה וכפיית טיפול: כיצד מתמודדים בתי המשפט לענייני משפחה עם בקשות לפי סעיף 68(ב) לחוק הכשרות המשפטית לכפיית טיפול אונקולוגי קשה על חולה מתנגד?

• 
  

התשתית הנורמטיבית: ניגוד בין דינים ועקרונות יסוד

האיזון הנורמטיבי בישראל נפרס על פני מארג חוקתי וסטטוטורי מורכב, אשר בראשו ניצב חוק-יסוד: כבוד האדם וחירותו כמטרייה חוקתית עליונה המגינה על האוטונומיה ושלמות הגוף. מתחת למטרייה זו פועלים שני חוקים מרכזיים השזורים זה בזה: חוק זכויות החולה, תשנ"ו-1996 (המתמקד בסעיפי ההסכמה מדעת וסמכויות ועדת האתיקה), ומנגדו חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות, תשכ"ב-1962 (על סעיפיו העוסקים במינוי אפוטרופוס, טיפול חירום וכפייה, ותיקון 18 המציע חלופות פחות פוגעניות).

א. הזכות לאוטונומיה ושלמות הגוף

חוק-יסוד: כבוד האדם וחירותו מעגן את זכותו של כל אדם על גופו. בפסיקה הישראלית נקבע כי זכותו של אדם לקבל החלטות לגבי גופו היא חלק מכבודו:

"זכותו של אדם על גופו היא זכות יסוד במדינתנו... זכות זו כוללת את הזכות לסרב לקבל טיפול רפואי, אף אם הטיפול מיועד להציל את חייו."( ע"א 2781/93 מדינת ישראל נ' עלי דאקה)

זכות זו אינה מוקנית רק לאנשים המקבלים החלטות "סבירות" בעיני הכלל, אלא מגינה גם על זכותו של האדם לקבל החלטות הסוטות מן הקונצנזוס הרפואי.

ב. חוק זכויות החולה, תשנ"ו-1996

סעיף 13 לחוק קובע כי לא יינתן טיפול רפואי למטופל אלא אם כן נתן לכך הסכמה מדעת. חוק זכויות החולה מעמיד את המטופל במרכז תהליך קבלת ההחלטות.

סעיף 15 לחוק מסדיר את המקרים המעטים שבהם ניתן לתת טיפול רפואי בניגוד לרצון המטופל (באמצעות אישור ועדת אתיקה), אך מציב תנאים מצטברים נוקשים ביותר:

1. ניתנה למטופל הודעה על הטיפול והוא קיבל את המידע הנדרש.

2. הטיפול צפוי לשפר במידה ניכרת את מצבו של המטופל.

3. קיים יסוד סביר להניח שלאחר הטיפול יתן המטופל את הסכמתו.

כאשר מטופל מסרב סירוב מתמשך, עקבי ומודע, תנאים אלו אינם מתקיימים.

ג. חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות, תשכ"ב-1962 (ותיקון 18)

סעיף 33 לחוק מאפשר למנות אפוטרופוס לאדם "שאינו יכול, דרך קבע או דרך ארעי, לדאוג לענייניו". עם זאת, בשנת 2016 נכנס לתוקפו תיקון 18 לחוק, אשר חולל מהפכה תפיסתית:

• מעבר מטובת האדם לרצונו: הדגש הועבר מגישה פטרנליסטית של "טובת האדם" (כפי שהיא נתפסת בעיני אחרים) לכיבוד רצונו ומשאלותיו.

• עקרון החלופה הפחות פוגענית: חלה חובה לבחון חלופות הפוגעות פחות בעצמאות האדם (כגון "תומך בהחלטות") לפני שממנים אפוטרופוס.

• צמצום הסמכויות: מינוי אפוטרופוס אינו שולל באופן אוטומטי את כשרותו המשפטית של האדם לקבל החלטות ספציפיות.

3. ניתוח מעמיק: סף הכשירות המשפטית, אנוסוגנוזיה ואמונות אלטרנטיביות

כשבית המשפט נדרש להכריע במקרה של אישה החולה בסרטן ומסרבת לטיפול, השאלה אינה "האם ההחלטה שלה נכונה רפואית", אלא "האם יש לה כשירות משפטית לקבל את ההחלטה הזו".

כאשר המטופלת מביעה סירוב אקטיבי לטיפול הרפואי, בוחן בית המשפט את מקור הסירוב במסלול תלת-זרועי:

• המסלול הראשון עוסק בקיומה של תפיסת עולם ואמונה אישית, המותירה את הכשירות המשפטית שמורה ומחייבת את כיבוד האוטונומיה.

• המסלול השני בוחן נוכחות של אנוסוגנוזיה אורגנית (Anosognosia), המחייבת הערכה מעמיקה של היקף הפגיעה במבחן הכשירות הספציפית.

• המסלול השלישי מתמודד עם מצבים של מחשבת שווא פסיכוטית וניתוק מהמציאות, שבהם נקבע חוסר כשירות ונבחנות חלופות טיפוליות תחת מגבלות סעיף 68(ב).

א. כשירות תלוית-החלטה (Decision-Specific Capacity)

הפסיקה והאתיקה הרפואית המודרנית אינן רואות בכשירות מושג דיכוטומי של "יש" או "אין". אדם יכול להיות בלתי כשיר לנהל את ענייניו הכספיים או לחתום על חוזים מורכבים, אך כשיר לחלוטין לקבוע מה ייעשה בגופו.

כדי לקבוע האם למטופלת יש כשירות לקבל החלטה רפואית, נדרשים ארבעה מרכיבים:

1. הבנה (Understanding): היכולת להבין את המידע הרפואי שניתן (מהי מחלת הסרטן, מה הטיפול המוצע).

2. הערכה (Appreciation): היכולת להבין כי המידע חל עליה באופן אישי (הבנה שהיא חולה ושבהיעדר טיפול היא עלולה למות).

3. עיבוד הגיוני (Reasoning): היכולת לשקול סיכונים מול סיכויים בהתאם למערכת הערכים שלה.

4. ביטוי בחירה (Expressing a Choice): היכולת לתקשר החלטה ברורה ועקבית.

ב. סוגיית האנוסוגנוזיה (Anosognosia) מול בחירה אוטונומית

בדיון הרפואי-משפטי מושמעת תדיר הטענה כי הסירוב של החולה נובע מ-Anosognosia , תופעה נוירולוגית-פסיכיאטרית שבה ליקוי מוחלק (כתוצאה מדמנציה, אירוע מוחי או גידול) מונע מהאדם את היכולת הפיזיולוגית להכיר בקיומה של המחלה.

משפטנים ורופאים נאבקים בקו התפר שבין אנוסוגנוזיה לאוטונומיה:

• כאשר מדובר באנוסוגנוזיה מובהקת: המטופלת מנועה מולקולרית או נוירולוגית מלהבין שהיא חולה. במצב זה, נפגע רכיב ה-Appreciation (הערכת המציאות) במבחן הכשירות, שכן האדם אינו מכיר בעובדה הפיזית שיש לו גידול.

• ההבחנה הנדרשת בבית המשפט: יש להבחין בין אנוסוגנוזיה (חוסר יכולת נוירולוגית להכיר במחלה) לבין הכחשה כמנגנון הגנה נפשי או תפיסת עולם אלטרנטיבית.

  • אם החולה אומרת: "הרופאים אומרים שיש לי סרטן, אך אני מאמינה שרוחי חזקה מהגידול ואני אבריא לבד",אין זו אנוסוגנוזיה. החולה מודעת לאבחנה, אך דוחה את הפרדיגמה הרפואית המערבית.

  • אם החולה אומרת: "אין לי שום גידול, הרופאים משקרים/מדמיינים, אני בריאה לחלוטין" , כאן עולה חשש לאנוסוגנוזיה או ליקוי שיפוט פסיכוטי.

בית המשפט נדרש למנות פסיכוגריאטר או פסיכיאטר ניטרלי כדי להכריע האם האמונה בריפוי עצמי היא תפיסת עולם רגשית/אמונית או שמא ביטוי של פגיעה נוירולוגית השוללת את הבנת המציאות.

ג. הבחנה בין מחשבת שווא פסיכוטית לבין אמונה אלטרנטיבית

הפסיקה נקטה זהירות מפליגה כדי לא לתייג אמונות בלתי-קונבנציונליות כמחשבות שווא:

"אין לזהות חוסר כשירות משפטית עם בקשה או סירוב המנוגדים לעמדה הרפואית המקובלת. זכותו של אדם להחליט החלטות שנראות לאחרים שגויות, תמוהות או מסוכנות, היא תמציתה של האוטונומיה האישית." (ע"א 506/88 שפר נ' מדינת ישראל)

אם המטופלת מבינה את עובדת המחלה ואת קיומה של אפשרות המוות, אך מעדיפה את איכות חייה, שלמות גופה או אמונתה הפנימית על פני טיפולים קשים - הסירוב הוא סירוב מדעת, והירידה הקוגניטיבית הקלה אינה שוללת זכות זו.

4. הדינמיקה המשפטית והפסיקה בבתי המשפט לענייני משפחה (סעיף 68(ב))

א. פירוק המושג "אפוטרופוס לשכנוע"

הבקשה למנות אפוטרופוס שמטרתו "לשכנע" את המטופלת לעבור טיפול מעוררת כשל מושגי ומשפטי:

• אם האדם כשיר ,לא ניתן למנות לו אפוטרופוס כלל, וכל ניסיון להפעיל עליו לחץ באמצעות גורם ממונה מהווה פגיעה באוטונומיה שלו.

• אם האדם אינו כשיר, האפוטרופוס נכנס בנעליו ומקבל את ההחלטה עבורו. אך במצב זה, האפוטרופוס אינו נדרש "לשכנע" את האדם, אלא לבקש את אישור בית המשפט לטיפול.

ב. מגמת הפסיקה בבתי המשפט לענייני משפחה והמחוזי

כאשר תיקים מסוג זה מגיעים לפתחו של בית המשפט לענייני משפחה (למשל במסגרת בקשות לפי סעיף 68(ב) לחוק הכשרות המשפטית), השופטים מפגינים רתיעה עמוקה ממתן היתר לכפיית טיפולים אונקולוגיים.

ניתוח הפסיקה המחוזית והמשפחתית בשנים האחרונות מעלה מספר קווים מנחים:

1. הבחנה בין פרוצדורה קלה לבין טיפול אונקולוגי אגרסיבי: בתי המשפט נוטים לעיתים לאשר טיפולים מציל חיים נקודתיים ופשוטים (כגון עירוי דם, אנטיביוטיקה או איחוי שבר) גם בניגוד להתנגדות מתונה של חולה דמנטי. מנגד, בכל הנוגע לכימותרפיה, הקרנות או ניתוחים אונקולוגיים מורכבים, בתי המשפט קובעים באופן עקבי כי כפיית טיפול אינה מוצדקת.

2. מבחן שיתוף הפעולה הפיזי (עקרון הכפייה האכזרית): השופטים עומדים על כך שמתן כימותרפיה אינו פעולה חד-פעמית, אלא תהליך ממושך. כפיית טיפול על אדם מתנגד דורשת קשירה פיזית, טשטוש תרופתי מתמיד והבאה בכוח לבית החולים. בפסיקה נקבע כי כפייה כזו נחוות על ידי המטופל כהתעללות ומתקפה אלימה, והיא מעבירה את האדם סבל נפשי המבטל את התועלת הרפואית המקווה.

3. חקירת עמדות העבר של המטופל: בעידן פוסט-תיקון 18, בתי המשפט לענייני משפחה דורשים מהמבקשים להוכיח מה הייתה תפיסת עולמו של האדם בטרם הדרדר מצבו הקוגניטיבי. אם מוכח שהמטופלת דגלה באורח חיים טבעי או נמנעה מתרופות גם בעבר, בית המשפט יראה ברצונה הנוכחי המשך ישיר של זהותה ולא תוצר של המחלה.

5. ניתוח משווה: הגישה הפטרנליסטית מול הגישה האוטונומית

כדי לרדת לעומק המחלוקת, יש להציב זו מול זו את שתי הגישות המרכזיות המתנגשות בזירה המשפטית והאפוטרופסית:

א. נקודת המוצא וערך היסוד המוביל

הגישה הפטרנליסטית רואה בערך קדושת החיים ערך עליון הגובר על כל שיקול אחר. מנקודת מבט זו, כאשר אדם סובל מליקוי קוגניטיבי, הרצון החופשי שלו נתפס כפגום, ולפיכך מועברת האחריות לחברה ולמערכת הרפואית להגן עליו מפני נזק עצמי. לעומת זאת, הגישה האוטונומית מעמידה במרכז את הזכות לשלמות הגוף, לחירות ולכבוד האדם. לפי גישה זו, הימצאותה של ירידה קוגניטיבית אינה מפקיעה באופן אוטומטי את זכויות היסוד של האדם, וכל עוד שמורה לו יכולת קבלת החלטות בסיסית - זכותו להכריע על גופו נותרת עימו.

ב. אופן הערכת הסירוב לטיפול

במסגרת התפיסה הפטרנליסטית, סירובה של המטופלת לקבל טיפול מציל חיים נתפס ישירות כסימפטום של המחלה הקוגניטיבית או כתוצר של אנוסוגנוזיה ומחשבת שווא שאינה מחוברת למציאות. מנגד, הגישה האוטונומית מבקשת לבחון את הסירוב לא כסימפטום רפואי, אלא כביטוי אותנטי לרצון, לאמונה דתית או רוחנית או כמנגנון התמודדות נפשי לגיטימי של המטופל עם סוף חייו.

ג. תפקיד המערכת המשפטית והאפוטרופוס

לפי הגישה הפטרנליסטית, תפקיד בית המשפט והאפוטרופוס הוא לקבל החלטה אובייקטיבית שתמנע את מות החולה, תוך הפעלת סמכות ואכיפת הטיפול הרפואי. מנגד, הגישה האוטונומית רואה בתפקידם של בית המשפט והגורם הממונה כלי להשמעת קולו של המטופל, להגנה על רצונו מפני התערבות כפויה, ולמתן תמיכה בקבלת החלטות מבלי לנשל אותו מסמכותו.

ד. פתרון אופרטיבי ומבחן היישום בשטח

הגישה הפטרנליסטית מוכנה לאשר מתן טיפול רפואי גם באמצעות כפייה פיזית או תרופתית, מתוך הנחה נורמטיבית שבסיום הטיפול והבראתו, המטופל יודה על ההתערבות שהצילה את חייו. הגישה האוטונומית דוחה פתרון זה מכל וכל; היא קובעת כי הפיכת גופו של אדם המתנגד לכך לזירה של כפייה רפואית ממושכת מהווה פגיעה בלתי מידתית ואכזרית בכבוד האדם, השוללת את ההצדקה המוסרית שבטיפול.

6. היישום המעשי: תיקון 18 לחוק והחלופות הפחות פוגעניות

בעקבות תיקון 18 לחוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות, נקבע סולם התערבות משפטי מדורג, המציב את מוסד ה"תומך בהחלטות" כחלופה הבלעדית בעדיפות ראשונה. רק במידה וחלופה זו אינה מספקת מענה, ניתן לשקול מינוי אפוטרופוס מוגבל לעניינים מסוימים. מינוי אפוטרופוס מלא המוסמך לפעול בדרך של כפייה נותר בקצה הסולם, כשמורת טבע משפטית השמורה למקרי קצה של חוסר כשירות מוחלט בלבד.

א. תומך בהחלטות (Supported Decision-Making)

חלופה זו, שהוכנסה בתיקון 18, מבוססת על האמנה הבינלאומית בדבר זכויות אנשים עם מוגבלויות. במסגרת זו:

• ממונה אדם הקרוב למטופלת (אדם מהימן עליה, כגון בן משפחה או גורם ניטרלי).

• התומך אינו מקבל החלטות במקום המטופלת, אלא מסייע לה להנגיש את המידע הרפואי, להבין את ההשלכות, ולתווך בינה לבין הצוות הרפואי.

• כלי זה שומר על סמכותה של המטופלת ומונע את תחושת הנישול והכפייה.

ב. דיאלוג טיפולי ופסיכואונקולוגיה

הגישה המודרנית דוגלת ב"תקשורת מקרבת" במסגרת הרפואית. שימוש במומחים לפסיכו-אונקולוגיה, רפואה פליאטיבית ופסיכוגריאטריה מאפשר לעיתים להגיע להבנות על טיפול פליאטיבי (משכך כאב) המקובל על המטופלת, תוך כיבוד סירובה לטיפול כימותרפי אגרסיבי.

ג. ייפוי כוח מתמשך והנחיות מקדימות ככלי מונע

נדבך מרכזי נוסף שהביא עמו תיקון 18 לחוק הוא מוסד ייפוי הכוח המתמשך, המהווה כיום את הכלי המשפטי והאתי האפקטיבי ביותר למניעת סכסוכים משפחתיים והתערבות שיפוטית.

באמצעות ייפוי כוח מתמשך, אדם מנסח ומעצב מראש בעודו כשיר לחלוטין את מפת הדרכים הרפואית והאישית שלו. במסגרת זו, ניתן לכלול הנחיות מקדימות מפורשות באשר לסירוב או הסכמה לטיפולים מאריכי חיים, כימותרפיה או פרוצדורות חודרניות במצבי מחלה קשים.

כאשר מטופלת הגדירה מראש בהנחיות המקדימות את תפיסת עולמה לגבי טיפולים אונקולוגיים או מינתה מיופה כוח המוסמך לפעול ברוח ערכיה, לנייר זה יצוק משקל משפטי מכריע. הנחיות אלו מייתרות את הצורך בפנייה דחופה לבית המשפט למינוי אפוטרופוס, מונעות מהמשפחה את הנטל הנפשי הכבד של קבלת החלטות הרות גורל, ומעניקות לצוות הרפואי ולבני המשפחה מצפן משפטי ומוסרי חד-משמעי המכבד את האוטונומיה של האדם גם כאשר מצבו הקוגניטיבי כבר אינו מאפשר לו להשמיע את קולו בזמן אמת.

7. סיכום, מסקנות ותקדים רצוי

קיומה של ירידה קוגניטיבית לצד אמונה בריפוי עצמי אצל חולת סרטן מציב את המערכת המשפטית במבחן רגיש. דחיקת רצונה של המטופלת ומינוי אפוטרופוס לשם כפיית טיפול רפואי מהווים פגיעה קשה בעקרונות היסוד של המשפט הישראלי.

מסקנות מרכזיות:

1. כשירות אינה מושג מוחלט: ירידה קוגניטיבית קלה עד בינוניים אינה שוללת באופן אוטומטי את הכשירות לקבלת החלטה רפואית. אם המטופלת מבינה את השלכות סירובה (לרבות סיכון למוות), יש לכבד את החלטתה.

2. זהירות באבחון אנוסוגנוזיה: יש להבחין בחדות בין אנוסוגנוזיה אורגנית (חוסר יכולת נוירולוגית לתפוס את האבחנה) לבין הכחשה רגשית או תפיסת עולם אלטרנטיבית. רק הראשונה פוגעת ברכיב ההערכה של הכשירות.

3. אין "אפוטרופוס לשכנוע": מוסד האפוטרופסות נועד להגן על אדם שאינו כשיר, ולא לשמש כלי לשינוי עמדותיו של אדם כשיר.

4. עמדת בתי המשפט לענייני משפחה נגד כפייה אכזרית: הפסיקה קובעת כי כפיית טיפול אונקולוגי מורכב (כימותרפיה או הקרנות) על אדם המתנגד לכך כרוכה בסבל נפשי ופגיעה בלתי מידתית בכבוד האדם, העולים על כל תועלת רפואית משוערת.

5. עדיפות לחלופות תיקון 18: יש לחתור למינוי "תומך בהחלטות" או להסתייעות בצוות פליאטיבי, תוך העברת הדיאלוג מן הזירה המשפטית-כופנית לזירה הטיפולית-אנושית.

האמירה הנורמטיבית

המשפט הישראלי אינו דורש מאדם להיות "רציונלי" בעיני רופאיו כדי להיות זכאי לאוטונומיה על גופו. האמונה בריפוי עצמי – גם אם היא נשענת על תפיסת עולם לא-קונבנציונלית ומועצמת על ידי שינויים קוגניטיביים – מהווה חלק מכבודו של האדם ומזהותו. ההגנה על האוטונומיה האישית נמדדת בדיוק במקרים הקשים שבהם בחירתו של האדם נראית לסביבתו תמוהה או מסוכנת.